APN (Asuhan Persalinan Normal)

1.  Pengertian APN

Asuhan Persalinan Normal adalah : asuhan persalinan yang bersih dan aman dari setiap tahap persalinan dan upaya pencegahan komplikasi terutama perdarahan pascapersalinan dan hipotermia serta asfiksia bayi baru lahir (JNPK, 2007).

Pergeseran Paradigma

Fokus utama persalinan normal adalah : persalinan bersih dan aman serta mencegah  terjadinya  komplikasi,  hal  ini  merupakan  pergeseran  paradigma  dari menunggu  terjadinya dan  kemudian  menangani  komplikasi,  menjadi pencegahan komplikasi. Hal ini terbukti mampu  mengurangi kesakitan atau kematian ibu dan bayi baru lahir.

Tujuan APN adalah ;

Menjaga kelangsungan hidup dan memberikan derajat kesehatan yang tinggi bagi ibu dan  bayinya, melalui   upaya yang terintegrasi dan lengkap tetapi dengan intervensi yang seminimal  mungkin agar prinsip keamanan dan kualitas pelayanan dapat terjaga pada tingkat yang diinginkan (optimal).

Langkah Asuhan Persalinan Normal

a.   Melihat tanda dan gejala kala dua

1. Ibu mempunyai keinginan untuk meneran
2. Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan/atau vaginanya.
3. Perineum menonjol
4. Vulva-vagina dan sfingter anal membuka. 

b.   Menyiapkan pertolongan persalinan

1. Memastikan perlengkapan,bahan dan obat-obatan esensial siap digunakan.
2. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai di dalam partus set.
3. Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih.
4. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai di bawah siku, mencuci kedua tangan dengan  sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai/pribadi yang bersih.
5. Memakai satu sarung dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam.
6. Mengisap oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik (dengan memakai sarung  tangan   disinfeksi  tingkat  tinggi atau steril) dan meletakkan kembali di partus set/wadah  disinfeksi tingkat  tinggi atau steril tanpa mengkontaminasi tabung suntik).

 c.   Memastikan pembukaan lengkap dengan janin baik

1. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke  belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air disinfeksi  tingkat tinggi. Jika mulut vagina, perineum atau anus terkontaminasi oleh kotoran ibu, membersihkannya dengan seksama dengan cara menyeka dari depan ke belakang.  Membuang kapas atau kasa yang terkontaminasi dalam wadah yang benar.  Mengganti sarung tangan  jika  terkontaminasi  (meletakkan  kedua  sarung  tangan  tersebut dengan benar di dalam larutan dekontaminasi).
2. Dengan  menggunakan  teknik  aseptik,  melakukan  pemeriksaan  dalam untuk memastikan  bahwa  pembukaan  serviks  sudah  lengkap,  (bila selaput  ketuban  belum  pecah,  sedangkan  pembukaan  sudah  lengkap, lakuka n amniotomi).
3. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih  memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5% dan kemudian melepaskannya dalam keadaan terbalik serta merendamnya di dalam larutan  klorin 0,5% selama 10 menit.
4. Mencuci kedua tangan (seperti di atas)
5. Memeriksa Denyut Jantung Janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal ( 100 – 180 kali / menit ).

• Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal.
• Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semu hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.

 d.  Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran

1. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.
2. Membantu ibuberada dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya. 

• Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran.
• Melanjutkan pemantauan kesehatan dan kenyamanan ibu serta janin sesuai  dengan  pedoman  persalinan  aktif  dan  mendokumentasikan temuan-temuan.
• Menjelaskan  kepada  anggota  keluarga  bagaimana  mereka  dapat mendukung   dan  memberi  semangat  kepada  ibu  saat  ibu  mulai meneran.

3)  Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu utuk meneran. (Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman).

4)  Melakukan pimpinan meneran saat Ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran :

• Membimbing  ibu  untuk  meneran  saat  ibu  mempunyai  keinganan untuk meneran
• Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran.
• Membantu  ibu  mengambil  posisi  yang  nyaman  sesuai  pilihannya (tidak meminta ibu berbaring terlentang)
• Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi.
• Menganjurkan  keluarga  untuk  mendukung  dan  memberi  semangat pada ibu.
• Menganjurkan asupan cairan per oral.
• Menilai DJJ setiap lima menit.
• Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera dalam waktu  120 menit (2 jam) meneran untuk ibu primipara atau 60/menit (1 jam) untuk ibu multipara, merujuk segera.

5)  Jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran

• Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang   aman.   Jika   ibu   belum   ingin meneran dalam 60 menit, menganjurkan ibu untuk mulai meneran pada puncak kontraksi- kontraksi tersebut dan beristirahat di antara kontraksi.
• Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera setelah 60 menit meneran, merujuk ibu dengan segera.

e.   Persiapan pertolongan kelahiran bayi

1. Jika  kepala  bayi  telah  membuka  vulva  dengan  diameter  5-6  cm, meletakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi.
2. Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, di bawah bokong ibu.
3. Membuka partus set.
4. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan

f. Menolong kelahiran bayi

1)  Lahirnya kepala

a)  Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kelapa bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi,  membiarkan kepala keluar perlahan- lahan. 

2) Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan atau bernapas cepat saat kepala lahir.

(a)  Jika ada mekonium dalam cairan ketuban, segera hisap mulut dan hidung   setelah  kepala  lahir  menggunakan  penghisap  lendir DeLee  disinfeksi  tingkat  tinggi  atau  steril  atau  bola  karet penghisap yang baru dan bersih.

b)  Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau kasa yang bersih.

c)  Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal  itu  terjadi,  dan kemudian  meneruskan segera proses kelahiran bayi:

(a) Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi.

(b) Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di dua tempat dan memotongnya.

d)  Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.

2)  Lahirnya bahu

a)  Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan di masing-masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya ke arah bawah dan kearah keluar hingga bahu anterior muncul di bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu posterior.

3)  Lahir badan dan tungkai

4)  Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada di bagian bawah ke arah perineum tangan, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke  tangan tersebut. Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat  melewati  perineum, gunakan lengan bagian bawah  untuk  menyangga  tubuh  bayi  saat   dilahirkan.  Menggunakan tangan  anterior  (bagian  atas)  untuk  mengendalikan  siku  dan  tangan anterior bayi saat keduanya lahir.

5)  Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas (anterior) dari  punggung  ke arah kaki bayi untuk  menyangganya saat panggung dari kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati- hati membantu kelahiran kaki.

g. Penanganan bayi baru lahir

1. Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakkan bayi di atas perut ibu dengan posisi  kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila tali pusat terlalu pendek, meletakkan bayi di tempat yang memungkinkan).
2. Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian pusat.
3. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Melakukan  urutan  pada  tali  pusat  mulai  dari  klem  ke  arah  ibu  dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama (ke arah ibu).
4. Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan memotong tali pusat di antara dua klem tersebut.
5. Mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut yang bersih dan kering, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat  terbuka.  Jika  bayi   mengalami  kesulitan  bernapas,  mengambil tindakan yang sesuai.
6. Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu menghendakinya.

h.  Penanganan bayi baru lahir

1) Oksitosin

a)  Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi abdomen untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua.

b)  Memberi tahu kepada ibu bahwa ia akan disuntik.

c)  Dalam  waktu  2  menit  setelah  kelahiran  bayi,  memberikan  suntikan oksitosin 10  unit IM di 1/3 paha kanan atas ibu bagian luar, setelah mengaspirasinya terlebih dahulu.

2)  Penegangan tali pusat terkendali

a) Memindahkan klem pada tali pusat

b) Meletakkan satu tangan diatas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas tulang  pubis,  dan  menggunakan  tangan  ini  untuk  melakukan  palpasi kontraksi  dan  menstabilkan  uterus.  Memegang  tali  pusat  dan  klem dengan tangan yang lain.

c) Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke arah  bawah  pada  tali  pusat  dengan  lembut.  Lakukan  tekanan  yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus ke  arah  atas   dan  belakang  (dorso  kranial)  dengan  hati-hati  untuk membantu mencegah terjadinya inversio uteri. Jika plasenta tidak lahir setelah  30  –  40  detik,   menghentikan  penegangan  tali  pusat  dan menunggu hingga kontraksi berikut mulai.

(a)  Jika  uterus tidak  berkontraksi,  meminta  ibu  atau  seorang  anggota keluarga untuk melakukan rangsangan puting susu.

3)  Mengeluarkan plasenta

a)  Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat ke arah bawah dan kemudian ke arah atas, mengikuti kurve jalan lahir sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus.

(a) Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5 – 10 cm dari vulva.

b)  Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama 15 menit :

(a) Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit IM.

(b) Menilai kandung kemih dan mengkateterisasi kandung kemih dengan menggunakan teknik aseptik jika perlu.

(c) Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan.

(d) Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya. (e) Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30 menit sejak kelahiran bayi.

c) Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan  menggunakan  kedua  tangan.  Memegang  plasenta  dengan  dua tangan dan dengan hati-hati memutar plasenta hingga selaput  ketuban terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut.

d)  Jika selaput  ketuban robek,  memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama. Menggunakan jari-jari  tangan atau klem atau forseps disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk melepaskan bagian selaput yang tertinggal.

4).  Pemijatan Uterus

a)  Segera setelah  plasenta dan  selaput  ketuban  lahir,  melakukan  masase uterus,  meletakkan  telapak  tangan  di  fundus  dan  melakukan  masase dengan  gerakan  melingkar  dengan  lembut  hingga  uterus  berkontraksi (fundus menjadi keras).

i.   Menilai perdarahan

1)  Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa selaput ketuban lengkap dan utuh. Meletakkan plasenta di dalam kantung plastik atau tempat khusus.

a)  Jika uterus tidak berkontraksi setelah melakukan masase selama 15 detik mengambil tindakan yang sesuai.

2)  Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif.

j.   Melakukan prosedur pasca persalinan

1) Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik.

Mengevaluasi perdarahan persalinan vagina.

 2)  Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 %,  membilas kedua tangan yang masih bersarung tangan tersebut dengan air disinfeksi tingkat  tinggi dan mengeringkannya dengan kain yang bersih dan kering.

3)  Menempatkan  klem  tali  pusat  disinfeksi  tingkat  tinggi  atau  steril  atau mengikatkan  tali disinfeksi tingkat tinggi dengan simpul mati sekeliling tali pusat sekitar 1 cm dari pusat.

4)  Mengikat satu lagi simpul mati dibagian pusat yang berseberangan dengan simpul mati yang pertama.

5)  Melepaskan klem bedah dan meletakkannya ke dalam larutan klorin 0,5 %.

6)  Menyelimuti  kembali  bayi  dan  menutupi  bagian  kepalanya.  Memastikan handuk atau kainnya bersih atau kering.

7)  Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI. 

k.  Evaluasi

1) Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam :

a)  2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan.

b)  Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan. 

c)  Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan.

d) Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melaksanakan perawatan yang sesuai  untuk   menatalaksana  atonia  uteri.Jika  ditemukan  laserasi  yang memerlukan  penjahitan,  lakukan  penjahitan  dengan  anestesia  lokal  dan menggunakan teknik yang sesuai.

2)  Mengajarkan pada  ibu/keluarga  bagaimana  melakukan  masase uterus dan memeriksa kontraksi uterus.

 3) Mengevaluasi kehilangan darah.

4)  Memeriksa tekanan darah, nadi dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama satu  jam  pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan.

5) Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam pertama pasca persalinan.

6)  Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal. l.   Kebersihan dan keamanan

1)  Menempatkan   semua   peralatan   di   dalam   larutan   klorin   0,5%   untuk dekontaminasi   (10 menit). Mencuci   dan membilas   peralatan setelah dekontaminasi.

2)  Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai.

3)  Membersihkan  ibu  dengan  menggunakan  air  disinfeksi  tingkat  tinggi. Membersihkan cairan ketuban,  lendir dan darah.  Membantu ibu  memakai pakaian yang bersih dan kering.

4)  Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan ASI.

Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan yang diinginkan.

5)  Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih.

6)  Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, membalikkan bagian dalam ke luar dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% selama  10 menit.

 7) Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir.

m.   Dokumentasi

Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang)